Report1

Part - I

Dr. Steven Cohn 於1995年11月03日，蒞臨本會大會，並發表了一場精采萬分的演講。為了讓未能親臨盛會的本學會會員以及國內各地學術上的同好們也能有機會共同研究，敝人特於此學會會刊出刊之時以恭敬欣喜的心，翻譯此一演講稿，以饗同好。全文翻譯如下：

接在下來的幾個小時中，我將講到近視 (Myopia)；我與大家分享一些事實，一些理論，以及一些我自己臨床上的經驗。在以下的陳述中我將四個要點：第一點：近視應被視為是一種嚴重之醫學上的障礙，而並不僅僅只是遠方模糊的視力所引起的一種不方便而己。愈高度的近視當然應給予更高度的關注，但是事實上所有的近視的個體都身處在危險之中。第二點：近視主要是由於近點活動所引起：例如，閱讀、電腦工作、寫字、會計….等。你將會知道遺傳也扮演了一定的角色，然而近點活動卻是驅使近視發生的作用力。第三點：我要呈獻給大家的是，近視是可以預防、減緩其增加、停止或甚至減低其度數的，決定於以下我將討論到的許多因素。第四點：最後的一點是，驗光師 (Optometrists)﹝特別是“行為驗光醫師”(Behavioral optometrists)﹞是經過最佳的教育與訓練的人選來了解、評估並實施預防性及治療性的診療計劃。此種療法是比單單給一副最高負度數的單光眼鏡，使病人能輕易地看清視力表上最小的符號，所牽涉的範圍要廣泛的多了。

現在我將開始針對近視的危險性、成因、“行為驗光療法”(Behavioral optometric treatment) 等議題，在有限的時間內盡我所能地詳細敘述。就如數分鐘前我的聲明，近視應被視為一嚴重之醫學上的狀況，因此，所有的近視患者或潛在的近視患者我們都應更積極的予以篩檢與處置。通常，當個體的近視增加時，眼球軸長的增長正在發生，合併有鞏膜、脈絡膜、及視網膜的伸張。一段時間之後多種障礙異常將接踵而至，包括：後葡萄腫(posterior staphyloma)﹝鞏膜後極不正常的膨脹﹞，視網膜撕裂及破洞，以及視網膜剝離。這些異常狀況的發生率，眾所周知的是：近視患者的比率是遠高於遠視(Hyperope)或正視(Emmetrope)。我們同時也知道青光眼 (Glaucoma)近視者也比遠視者易於發生，而且某些研究指出白內障 (Cataract) 在近視患者中也較普及。

除了遠方視力的模糊之外，近視者典型的會有較低的調節柔軟度 (Accommodative flexibility) 及較低的周邊覺知(Peripheral awareness)能力。尤其是戴上近視眼鏡之後周邊覺知的能力降低的更明顯。透過這些鏡片，影像是縮小的，而且由於框架大小的限制以及透鏡的球面收差 (Aberration) 愈離中心愈嚴重的緣故，周邊視野被壓縮且變形。由於稜鏡效應，物體的位置被錯換。因為真實世界與經由近視眼鏡片所見的世界之間不能配合，光學上影像移動的速度跟物體真實移動的速度是不相同的。

總括的說，近視的人，戴了眼鏡之後看到的世界是較小的，更為壓縮、錯置的，並且以跟它實際移動上不相同的速度來移動。既然近視者看到的並不是真實世界的樣子，他的各種判斷將受影嚮，表現性也因而減損。一些生活上的例子，比如：開車或騎腳踏車時誤判車速，走路時衝撞到物體或他人，打網球、棒球或其它運動時打不中球、接不到球，或甚至當在高爾夫果嶺上推桿時判斷錯誤。當然的，許多近視患者能適應近視所造成的失真與不便，學著去補償及克服這些問題，並且運作良好不受其近視的影響。而戴用隱形眼鏡來取代眼鏡，能幫助減少光學上的失真。然而，就目前已討論的所有理由，在近視發生前作好預防的工作是最好的，或者至少當它一旦發生時能控制它。

有關近視的其它比較不令人擔憂卻對患者本身十分重要，以及包括社交與便利上的觀點有：
戴眼鏡在外觀上的烙印。透過鏡片眼睛的外觀的縮小。裝配眼鏡或隱形眼鏡的花費、照顧、及不方便。戴用眼鏡或隱形眼鏡限制了享受運動的樂趣，特別是水上運動及接觸性的運動，同時也包括如爬山、攀岩、或滑雪等運動。

現在我們來研討為何近視會發生。多年來，爭論的範疇總是在：近視是先天遺傳造成的，因此努力去預防或控制近視是枉然的；或者近視是環境的影響所造成的，因而事實上它能經由某些環境因素的調整來改變、影響它。目前的看法是傾向於結合這兩種學說，所以它們都是對的。換句話說，可能有某些個體的遺傳傾向或文化上比其他個體或文化較可能成為近視，然而，除非某些環境的影響出現了，近視並不會就此發生。換一個方面來說，縱使在個體或文化上都沒有真正的遺傳上的傾向去變為近視，在強大的環境影響下近視仍有可能發生的。在接下來的幾分鐘內我將詳述此一觀念。

首先，我們必須提出視覺壓力 (visual stress) 的理論，在我開始之前，我想把榮譽歸於Dr. Martin Birnbaum因為他的數篇有關壓力、視覺 (vision)、視覺表現 (visual performance)、以及近視的精闢論文，使我獲得在視覺壓力上的題材與概念。Dr. Birnbanm 是在美國紐約州私人診所中的一位驗光醫師，他同時也是紐約州驗光學院的一位教授，及美國國內與國際間在許多驗光講題上之講師。在我給你們的綱要中有列出他的一些論文，我極力地推薦你們應該讀它們。

現在，近視的環境因素中最基本的前提是“視覺壓力是由於近點的影響所導致”(VISUAL STRESS CAUSED BY NEAR POINT INFLUENCE)，特別是閱讀，也有可能是寫字、使用電腦、以及其他細微的、持久的近方視覺活動。視覺壓力的顯現最主要出現在調節系統 (Accommodative system)上。經過一段時間之後，些種調節的壓力導致近視。那麼，為何閱讀會導致視覺壓力？以及為何此一狀況在某些個體會引起近視但卻不是全部？這個，讓我們先考慮一般的壓力反應。當我們在險惡的環境中，交感神經系統 (Sympathetic system)是活化的，它能把我們的能力放大到極限以便對此一狀況作快速的反應。這就是一般所知的“博鬥或驚逃”(fight or flight)反應，換句話說，交感神經系統的活化給予我們能量去打仗或是逃跑，以保護我們自己以及在險惡的環境中生存下來。因此，在這個觀點上，在體內所產生的這些壓力，其目的是為了自我保護！當博鬥或逃跑消耗掉的體能解除了身體的壓力，而不容許它被禁錮著。

在閱讀的過程當中，因為集中注意力的需求及遏制身體的移動也會在體內製造壓力。交感神經系統的活化發生在閱讀的過程中，此涉及全身也包括了調節的機構。然而，由於在閱讀的期間並沒有明顯的肢體活動，就是 (fight or flight) 打仗或是逃跑，此一壓力不能被釋放並在身體內產生了一種負面的力量。因此，這特有的交感活化的反射，被設計用來警覺我們並保護我們免於危險的情況，但當它對我們文化中的近點工作產生反應就變成有害的。因此，在由於近點活動而加諸視覺壓力的這一理論，調節將因為傳到睫狀肌之交感神經衝動的受激實際上是被抑制了。這將會使得字體因為調節的焦距變遠了而變得模糊。(編者註﹕交感神經的作用在放鬆調節以便眼觀八方注意四周的變化，以配合打鬥或逃跑)這個人為了看清字體，他必須使用額外副交感的努力 (Parasympathetic effort) 以及神經衝動傳到睫狀肌。於是，此一淨效應是，為了在閱讀期間維持字體的清晰，過度的調節的努力被耗用了。一段時間之後，睫狀肌可能會發生慢性的痙攣 (Chronic spasm) 使得當他看到遠方時，水晶體將再也無法完全放鬆了。這將導致早期近視者常見的症狀：為何在長時間閱讀、電腦工作……等，之後遠方視力較為模糊；或者遠方視力在工作結束後或上完課之後都比在早上的時候要模糊。再過一段時間之後，此種持續的調節活動實際上製造了眼內壓的昇高，再經由鞏膜因眼內壓昇高而伸張的作用進而導致眼軸的增長，因此近視被創造出來了。研究曾經証實：籍著在猴子的玻璃體內植入壓力感應器，並在牠發生調節時測量之，眼內壓昇高確實發生了！也有研究指出，當調節發生時，睫狀肌的收縮對其緊鄰的角膜輪部區 (corneal limbus) 產生拉力，進而使得角膜因周圍受拉扯而變形，也就是變陡了！這種改變可能是暫時的或甚是永久的改變。

記著！近視曾是相對的十分稀少，直到大約100年前才改變，然而如今它卻影響了全世界25%的人口。注意，第一個印刷字的使用至今距今不過是500年前，而閱讀變得廣為流傳也不過是約200年前的事。假如你分析這個世紀每一個世代的閱讀及近點需求，十分明顯的在閱讀、寫作、及電腦的需求上有持續增長的狀況。這就是為什麼近視正如傳染病般地比率昇高的原因。今天對近視的討論受到時間的限制，但事實上我們能擴展近點壓力的分析到調節與輻輳的機構，以至於兩眼性及調節性的異常，包括：輻輳不足、輻輳過度、…等。在此必須記得的另一個觀點是，某些個體不知如何去處理由於近點工作而發生的壓力，他們並不持續地面對它，最終他們放棄了此一工作。他並不會變成近視或發展出調節或兩眼性的補償。然而，他們變成不讀書的人，學業上的表現低下，以及可能的行為問題，以便能掩蓋其在閱讀能力不足之上的感受。近視的發展是對持續固定近點活動的反應，事實上能被視為對負壓力的一種有效成功的適應，Dr. Daryl Harmon < font FACE="新細明體">曾很有智慧地說過：「一個生物體沿著壓力的邊線生長，以便減低壓力」“AN ORGANISM GROWS ALONG THE LINES OF STRESS TO REDUCE STRESS ”，換句話說，生物體適應環境的物理性影響以降低身體內的壓力。以近視發展的例子而言，當近視增加的過程當中降低調節的需求是必需的，因此壓力被降低了，視覺上不舒服的症狀傾向於消失，而且舒服、有效率、及近方良好視力被保留了。

讓我們回到近視的發展。我們接受的觀點是：由於持續地調節引發眼內壓的升高，並且由於鞏膜的伸張伴隨眼軸的增長；但這並不能完全地解釋為何沒有每一個人都成為近視，或者近視在不同的病人之中有著明顯高低不等的度數。有某些因素在此可能有作用，其中之一可能是鞏膜的抗張度。事實上最近的研究指出在不同的個體或文化，其結締組織中的膠原蛋白 (collagen) 與彈性蛋白 (elastin) 之比率可能有遺傳上的變異，而鞏膜是結締組織所組成的。膠原蛋白的成份傾向於使得結締組織硬化、纖維化，對伸張有抗力。彈性蛋白的成份傾向於使它變軟、易曲折、以及可伸張的。它是可以想像的，一個特定的個體若是有稍微偏高的彈性蛋白成份或稍低的膠原蛋白成份比之於另一個體，這個人將會由於鞏膜較易於伸張及膨脹而有較高的風險性發展為近視。此將有可能是近視發展遺傳上的因子。但是你看，這個因素單獨時不太像會製造近視；你需要有持續的近點活動，進而導致持續的眼內壓昇高造成眼軸的增長等所有重要的因素。

營養學上的研究也推斷出不同的飲食成份：如鈣元素及鉻元素可增強鞏膜的強度以對抗眼內壓，缺乏這些元素與其它如纖維質和複合碳水化合物，可能導致一個衰弱的鞏膜而無力抵抗近視的增加。在你們的參考書目中所列 Dr. Ben Lane 的一篇文章中有討論到有關營養學的問題。

其它的事可用來說明近視不同的發展量與比率，包括：
(距離)：工作距離愈近，調節之需求愈高。
(個性)：愈緊張之個性，可能傾向於在眼睛及視覺系統中製造出更多的需要與壓力。
(鏡片)：閱讀時所戴用的鏡片，若使用恰當的近用度數以降低調節的需求，可能是有益的。


中華民國驗光配鏡學會		台北市南京東路五段222號3樓
http://www.vosroc.org.tw		E-mail: vosroc@ms21.hinet.net
TEL : 886-2-2756-9121 FAX : 886-2-2756-9228
222 NANKING E. RD., SEC. 5, 3/F TAIPEI, 105, TAIWAN, R.O.C.